頭部外傷を受けた小児はADHDをおこしやすい??ほんとうに?? ~医療情報の正確性について

 先日、ある有名な医療系の情報誌で驚くような見出しを見つけました。「頭部外傷を受けた小児はADHDをおこしやすい」

 これまで、子供が階段から落ちたとか、自転車で転んで頭をぶつけたとかといった子供の頭部外傷を日々みてきましたが、たいていの場合、「何ともなくてよかったですね。またけがをしないように気をつけてくださいね」とお話しして、めでたしめでたし、おしまいになります。しかし、この見出しは、頭にけがをした子供が、昨今の教育現場で増えてきている学習障害の一つ、注意欠陥多動性障害(ADHD)に将来なりやすいと言っているではありませんか。大変驚きました。

 あわてて、根拠となっている論文を探してきて読んでみました。
論文は、「Secondary Attention-Deficit/Hyperactivity Disorder in Children and Adolescents 5 to 10 Years After Traumatic Brain Injury」でJAMA Pediatrics誌 2018年5月号に掲載されています。

 3~7歳の間に頭部外傷を経験した子供81人を約5~10年間追跡し、頭部外傷を経験していない子供106人と比べて、二次性ADHDを発症するリスクが高くなるかどうかを検討しています。結果は、重度の意識障害があった重症群で、二次性ADHDの発症リスクが高くなるというものでした。
 一方で、意識障害が中等度あるいは軽度であった場合、発症リスクは正常群と有意な差はありませんでした。そもそも、この検討は画像に異常がある症例に限定されており、実際の日常診療で最も多い、意識障害もなく画像上の異常もない超軽症例は検討から除外されていました。

 つまり、正確な言い回しをすると、「重症の頭部外傷を受けた小児はADHDをおこしやすい。しかし、軽症例や中等度の頭部外傷ではADHD発症との関連は不明」ということになるのです。
 重度の意識障害を伴う重症頭部外傷では、脳の損傷も大きいことが多く、将来的に後遺症として高次脳機能障害が問題となることは必然的なことです。小児であれば、高次脳機能障害は学習障害として顕在化することになるでしょう。
 しかし、今回の論文結果は、重症例に限ったことなので、意識障害や画像上の異常がないような超軽症の子供まで、学習障害のリスクを心配する必要はありません。このことを、患者さんのご家族には誤解のないようにご理解いただきたいものです。

 このように、不安を煽るようなセンセーショナルな見出しが付けられたり、言い回しがされたりすることは、医療情報サイトや医療系テレビ番組で時にみられます。その内容がどこまで正確であるのか見極めることは、医療者でないとなかなか難しいのかもしれません。
 医者は安易に「大丈夫です」などと断言はしないもので、様々な可能性に対して予防線を張ります。私も、手術前の説明をするときには、「可能性はゼロではありません」とまどろっこしい言い回しを繰り返してしまったものです。
 しかし、誤解を与えるような医療情報を信じて、必要以上に不安を感じて受診されてくる患者さんには、あえて「大丈夫ですよ」と言って安心させてあげるのも、医者の仕事なのかなと思います。
 頭のことで何かご心配なことがあれば、どうぞご相談にいらしてください。

頭部外傷を受けた小児はADHDをおこしやすい

担当:武川

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特殊な認知症 特発性正常圧水頭症とは

 先日、70代後半の男性が、奥様及び息子さんと共に来院されました。ご本人は杖をつきながら小刻みに歩き、転倒しないかと心配でした。3年ほど前から歩き方がぎこちなくなったということです。奥様の話では「自分一人では10分くらいで歩ける所でも、夫と一緒に歩くと40分ほどかかってしまう。」ということでした。また1年ほど前から物忘れがひどくなり、数分前に話したことを覚えていないことがあるようです。最近では、オシッコを漏らすようになりオムツが必要な状態でした。

 このような患者さんが受診した場合、脳神経外科医はすぐに「特発性正常圧水頭症」という病気を頭に浮かべます。特発性正常圧水頭症とは、脳や脊髄にある脳脊髄液(略して髄液といいます)の吸収が悪くなる事によって、脳室という部分が拡大し周囲の脳組織を圧迫することにより起こる病気です。脳室とは、脳の中に存在し髄液を作り貯蔵する部屋です。一般に、この脳室に過剰に髄液が貯留している状態を「水頭症」といいます。この場合脳の容積が大きくなり、頭の中の圧力(頭蓋内圧とか脳脊髄液圧といいます)が高くなりますが、この病気の場合は圧力が正常なため「正常圧」という言葉がつきます。また、原因が分かっていないため、「特発性」です。

 この病気の症状は、「歩行障害」、「認知症」、「尿失禁」の3つです。その中でも、歩行障害が重要な症状で、今回の患者さんのように歩行障害が先行する事が多く、アルツハイマー型認知症などの他の病気と鑑別する時に参考になります。特発性正常圧水頭症の最大の特徴は、正確な診断・外科的治療(手術)をすれば、症状は改善されるということです。

 患者さんとご家族にこの病気について説明すると、奥様は「ウンウン、この病気に違いない」と納得されましたので、まず頭部MRI検査を行ないましたところ、やはりこの病気に特徴的な脳室の拡大が見られたため治療可能な病院に紹介しました。その後、紹介先から報告があり、特発性正常圧水頭症が考えられ、まずタップテスト(腰の骨の間から針を刺し、髄液を抜いて症状が改善するかを判定する検査)を行い、その後手術を検討するとの事でした。まだその後の報告は届いておりませんが、手術が成功し、奥様と一緒に散歩できることを願っております。

 特発性正常圧水頭症の手術につきましては、当院顧問である野口信先生が、東京逓信病院に在籍しておりました時に、詳しく紹介しておりますので、是非ご参照下さい。

特発性正常圧水頭症について
野口信
https://www.hospital.japanpost.jp/tokyo/health/magazine/101/03.html

担当:峯田

こどもの頭痛 2

こどもの頭痛について、2回に分けて解説していますが、今回は、こどもの頭痛に対する治療ついて、具体例もご紹介しながらお話いたします。

前回:こどもの頭痛1 

こどもの頭痛に対する治療

大人の頭痛と同様に、消炎鎮痛薬や片頭痛薬を頓服薬として用いたり、予防薬を定時で内服してもらうこともあります。

トリプタン製剤を使用する場合、使用量の目安は以下の通りです。
体重40kg以上、12歳以上の小児 → 成人と同量
体重25kg以上、40kg未満の小児 → 成人の1/2量(錠剤は1/2分割可能)
体重25kg未満の小児 → 錠剤を粉砕して使用

 予防薬としては、アミトリプチン(抗うつ薬)、シプロヘプタジン(抗アレルギー薬)が多く使われていますが、効果に対する科学的根拠はまだ乏しいようです。また、大人で使われることの多いバルプロ酸(デパケン、セレニカ)は、催奇形性や体重増加、多嚢胞性卵巣症候群の危険があるため、思春期女子への使用は慎重に行う必要があります。

しかし、日本小児神経学会のHPでも言われているとおり、「まずは規則正しい生活を送ること」が大切であると私も感じます。睡眠時間が十分にとれているか、毎日朝ごはんを食べているか、バランスのよい食事をとっているか、パソコンや携帯電話、ゲーム機に長時間向かっていないか、こういった基本的なところを見直した上で、薬による治療を行ったほうがよいと思います。

○最後に、最近印象的だったこどもの頭痛例をご紹介します。
中学生の女の子で、中学校に入学してからこめかみ付近がズキンズキンと痛むようになったということで、お母様と一緒に当院を受診されました。片頭痛を疑って薬による治療をあれこれ試してみましたが、いっこうに頭痛が改善しません。二次性頭痛も疑って念のため脳MRI検査をしましたが、やはり異常はありませんでした。
何回か通院していただいて、いろいろと話をしていくなかで、ある時ぽつっと「学校が楽しくない」というようなことを話してくれました。診察中にいつもニコッと笑ってくれる女の子で、私の方から「悩み事はないかな?」と率直に尋ねることはなかったのですが、早い段階で小児慢性連日性頭痛を疑って、ストレス要因がないか踏み込んで聞いておくべきでした。
結局、親御さんとも相談して思い切って学校をしばらく休むことにすると、頭痛はすっかり消えました。心療内科にも通っていただいて、今は復学の道を一緒に考えているところです。
思春期のズキズキとした慢性頭痛に片頭痛薬が良く効くケースもたくさんあるのですが、この子のように、頭痛以外の問題も抱えていて、頭痛に対する治療だけを行っていても解決しない場合も多くあります。中学生や高校生の多感な年頃の患者さんに、親御さんもいる前で悩み事を聞き出すのは大変ですが、若い患者さんが心身ともに元気に成長していけるように、当院の診療がお役にたてたらと思います。

(参考文献・資料)
Sakai F,Igarashi H.Prevalence of migraine in Japan : a nationwide survey. Cephalalgia. 1997 ; 17 : 15-22.
日本頭痛学会ガイドライン http://www.jhsnet.org/GUIDELINE/gl2013/271-289_7.pdf
日本小児神経学会HP https://www.childneuro.jp/
日本小児心身医学会HP http://www.jisinsin.jp/detail/05-yasujima.htm

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飛行機頭痛 その2 予防法

 昨年、飛行機頭痛について紹介しました。
飛行機内で突然の頭痛!! 飛行機頭痛とは
その後、飛行機頭痛を経験した方が時々受診されるようになりました。中には数回経験している方もおられ、その予防法について尋ねられることがあります。そこで今回は、飛行機頭痛の予防法についてご紹介します。

 一番の予防法は、搭乗中つばを飲み込んだり、あくびをしたりして耳の通気を良くすることです。それでも効果がなければ、バルサルバ法(いわゆる耳抜き。鼻をつまみ、口を硬く閉じ、息をゆっくり耳に送り込むようにする。)を試してください。風邪を引いて鼻づまりがある方は、なかなか耳抜きができないことがあるため、離陸前に総合感冒薬や鼻炎予防薬を内服することをお勧めします。

 飛行機に搭乗した際は、離陸し高度が上昇している間は誰もが緊張し耳の詰まりに敏感ですが、飛行機が安定飛行に入りドリンクサービスを受けた後は、つい眠くなって耳の詰まりに鈍感になり、そのまま着陸までウトウトしてしまう時もあります。実は、私が飛行機頭痛を経験した時もそのような状況でした。

 飛行機が徐々に下降し、着陸体勢に入るアナウンスがありましたら、この予防法を忘れずに行い耳の通気を良くして下さい。それでも頭痛が起こるようであれば、一度頭痛外来を受診してください。

担当:峯田

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こどもの頭痛 1

当クリニックは東京駅近くのビジネス街にあり、頭痛外来の患者さんも大人の方が多いですが、中学生や高校生の患者さんも時々いらっしゃいます。そこで、こどもの頭痛について、2回に分けて解説したいと思います。
今回は、こどもの頭痛の頻度や種類について解説いたします。

頭痛もちの子はどれくらいいるの?

日本における大規模調査で、成人を含めた15歳以上の4029人のうち、慢性・反復性の頭痛がある人の比率(有病率)は30.8%でした。一般的には、3人に1人が頭痛もちということになります。
一方、こどもを対象にした調査では、海外の報告になりますが、頭痛有病率は3~7歳で1.2~3.2%、7~11歳で4~11%、15歳で8~23%であり、少なくともクラスに1~3人程度は頭痛もちの子がいるようです。

こどもではどんな頭痛が多いの?

こどもの頭痛で代表的なものは、一次性頭痛に分類される片頭痛と緊張型頭痛です。報告によって多少ばらつきはありますが、小児では片頭痛が緊張型頭痛より多く、1.5~2:1くらいの比率になります。
他の疾患に起因して痛みが起きる二次性頭痛の原因としては、ウイルス感染や副鼻腔炎などの感染症や頭部外傷が多いです。極めてまれですが、脳腫瘍や脳血管障害といった深刻な疾患も含まれます。

どんなときに検査したらいいの?

こどもが頭痛を訴えたとき、病院に連れて行くか、検査を受けさせるか、親御さんは迷われると思いますが、日本小児神経学会では、次のような症状がある時に検査が必要な頭痛を疑うと述べています。
歩く時にふらつく。
手足が動かしづらい。
毎日のように頭痛と嘔吐がある。
症状が進行している。
当院の頭痛外来でも、症状の程度や経過をお聞きして、重篤な疾患の可能性が否定できない場合は、CTやMRI検査をお勧めすることもあります。

毎日頭痛が続いて学校に行けない場合

小児慢性連日性頭痛の可能性があります。これは、月15日以上の頭痛3ヶ月以上持続するものです。頭痛の内容としては、片頭痛と緊張型頭痛が混在していることが多いようです。有病率は5~12歳で1.68%、12~17歳で3.5%で、女児に多い(男児の1.5~3倍)傾向があります。精神疾患、ストレッサーの関与、学校の欠席、睡眠障害といった問題を抱えていることがあり、小児科や心療内科の受診もお勧めします。

次回は、こどもの頭痛に対する治療について、具体例も紹介しながらお話しいたします。

担当:武川

(参考文献・資料)
Sakai F,Igarashi H.Prevalence of migraine in Japan : a nationwide survey. Cephalalgia. 1997 ; 17 : 15-22.
日本頭痛学会ガイドライン http://www.jhsnet.org/GUIDELINE/gl2013/271-289_7.pdf
日本小児神経学会HP https://www.childneuro.jp/
日本小児心身医学会HP http://www.jisinsin.jp/detail/05-yasujima.htm

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パソコン社会と頭痛

 今やパソコン(以下PC)はあまねく職場、家庭に行き渡っているといえます。しかし、いつからこのような状態になったのかと振り返ってみると、せいぜい20年くらい前からでしかないことに気付きます。
 わが国のPC出荷台数がピークに達したのは2000年で、価格もそのころがもっとも高かったようです(このこともPCを使って調べたのですが)。また、Windows Xp が発売されたのも2001年です。初めてストレスなく使えるOSだったと記憶しています。2000年ころからオフィスの机には、一人1台のPCがおかれるようになり、多くの会社員、公務員、秘書、医師、弁護士などが長時間にわたって、それと向き合うようになったのです。

 人はPCを使う生活に慣れているのでしょうか?両手をキーボードに載せ、わずか30センチほど先のモニターを見つめる。かつてそのような姿勢を長時間続けたことはありませんでした。それが最近20年くらいの間に急速に広まってきたのです。日常生活の劇的変化といえるでしょう。
 慣れない姿勢を強いられたためにでている歪みの一つが頭痛(緊張型頭痛)だと思います。
同じ姿勢を続けるということは同じ筋肉を収縮させているということです。頭の位置を維持している間は僧帽筋、後頭下筋群などを収縮させて頭部、頚部を伸展させています。頭の重さは5キロもありますので、長時間の収縮で筋肉は疲労するでしょう。
また、目を動かすことも、外眼筋という筋肉の役割です。片側に6つずつの外眼筋がありますが、やはり特定の位置を見続けることは、特定の外眼筋を収縮させるのです。眼精疲労の一部はVDT(visual display terminal)症候群といわれていますが、画面を長時間見つめすぎていることが原因です。

 PCを1日に7、8時間以上も使っている方の多くが、休みの日に運動もしていないとおっしゃられるのには驚かされます。もともと人類は狩猟や農耕をして、100万年も生き延びてきたことを忘れてはいけません。体を動かさないことは不自然な暮らし方なのです。休日には外に出て体を動かしましょう。
 また、PC作業の合間にも運動はできます。僧帽筋は皮膚のすぐ下にあり、後頭部から背中に広がる大きな筋肉です。その上部では後頭骨を起始として肩甲骨、鎖骨外側に停止(付着)しています。肩関節を上下、前後など全方向に動かすことで僧帽筋のストレッチができます。後頭下筋群のストレッチは、頭を持っていろいろな方向に倒しましょう。これらの運動を30分に一度くらい、仕事の合間に行ってください。
目の筋肉の凝りもこまめに解消しましょう。遠くを見て、目をぐるぐる動かしてください。またモニターやキーボードの位置を時々変えてみること、机や椅子の高さを変えてみることも有効だと思います。
このような運動、ストレッチを継続すること、仕事中の姿勢や環境に注意を払うことが頭痛の発生をおさえくれるはずです。

(担当:野口)

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飲酒後の転倒、頭部打撲は危険!

 朝晩の冷え込みが厳しい季節になりましたが、週末や週明けの外来には、お酒を飲んで転倒した患者さんが多くいらっしゃいます。
海外の報告によると、救急外来を外傷で受診した患者の20-25%は、受傷前6時間以内にアルコールを摂取していたそうです。

 飲酒をした後は、ケガをする危険率が高くなると言われています。お酒を飲んでいない人と比べて、男性でお酒3杯で6.2倍、5杯で9.5倍、6杯以上で13.8倍にもなります。(1杯1単位、ビール500ml、日本酒1合、ワイン180ml、焼酎110mlに相当)

 これはもちろん、お酒が入ることでふらついて転びやすくなるからですが、転倒した際に、とっさに手が出なかったり受け身が取れなかったりするため、お酒を飲まない状態で転倒する時よりも、頭部や顔面を強く路面に打ち付けてしまいます。ですから、通常なら転んでもそうそう大ケガにならないはずの大人が、飲酒した翌日などに、後頭部に大きなたんこぶや、顔面に青あざを作って外来にいらっしゃるのです。

 また、飲酒が頭部外傷を悪化させるとも言われており、飲酒している場合、受傷後に脳浮腫が強くなるため、病状が重くなると指摘されています。
しかし、私の診療経験からは、飲酒後の頭部外傷が危険な理由として、他にも次のようなことが挙げられます。

・ 転倒後倒れていても、酔って寝ていると誤解されて、通行人が通報しないことがある。

・ 転倒後そのまま自宅に帰って寝込んでしまい、病状が悪化していることに本人も周囲も気づかず、朝方、昏睡状態で発見されることがある。

・ 意識障害があっても、酩酊状態と誤解されて、医療者に重症患者だと判断してもらえず、救急外来での診察が遅れてしまうことがある。

・ 酩酊状態で暴れていたために、十分な診察や迅速な検査が行えないことがある。

 以上のように、お酒を飲んでの転倒は大変危険ですので、飲酒量はほどほどにして楽しむようにしてください。

文責 武川

(参考文献)
Jpn. J. Alcohol & Drug Dependence 46 (1), 140-145, 2011

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頭痛、めまい、目のかすみ、そして視力低下。~原田病とは~

先日、当院と同じビル内にある「みどり眼科クリニック」の院長先生と話をする機会がありました。私達のクリニックが引っ越してきてから、原田病の患者さんが増えたとのことでした。当院には頭痛の患者さんが多く受診するのですが、頭痛以外に目のかすみや視力の低下を伴う場合は眼科を受診する様に勧めているからだろうと思われます。

原田病とは、目のぶどう膜に炎症を起こす病気の一つで、両目に網膜剥離が生じて目が見えにくくなる病気です。日本眼科学会が原田病を詳しく解説しています。浦島太郎は原田病だったのではと言われているそうです。興味のある方は是非ご覧ください。

■日本眼科学会|目の病気・原田病
http://www.nichigan.or.jp/public/disease/budo_harada.jsp

原田病は、最初に軽い髄膜炎が起こるため、発熱、のどの痛みなどの風邪症状、頭痛、めまいなどが前駆症状として出現します。目の症状としては、光がまぶしい、目の奥が痛い、目がかすむなどの症状が通常両目に現れます。

片頭痛には、前庭性片頭痛といわれ頭痛と一緒にめまいを伴う場合もあります。また、頭痛の前に前兆を伴う場合があり、目の前がチカチカしたり、また視界がかすみ見えにくくなったりする場合があります。

「頭痛」、「めまい」、「目のかすみ」という症状から、片頭痛を連想し脳神経外科を受診する方も多いのですが、目のかすみが長く続く場合は必ず眼科を受診してください。

■みどり眼科クリニックのURLはこちらです。
http://www.midori-eye-clinic.com/

担当: 峯田

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軽症くも膜下出血にご用心

先日、営業職のビジネスマン(40代)が頭痛を主訴に来院しました。6日前の朝、起床した時に首の痛みがあり、寝違えたのかと思ったそうです。仕事中も痛みが続くため、退社後に近くの整形外科を受診したそうです。事情を説明し、後頭部と首の痛みがあるため、ブロック注射を受け、薬(筋肉を和らげる薬と鎮痛薬)を処方されました。それで痛みは改善するのですが、夜中頭痛で目が覚めて眠れない状態だったそうです。それでも会社を休まず、退社後整形外科でのブロック注射を続けたのですが、あまりに改善しないため脳神経外科を受診する様に言われたとのことでした。

診察すると、頭痛があるだけで、手足の麻痺もなく特に異常を認めませんでした。血圧も正常範囲内です。でも、首コリや肩コリから来る緊張性頭痛とは、痛みの程度が異なっていました。そのため頭部MRIを検査したところ、何と「くも膜下出血」が見つかりました。頭部MRAではくも膜下出血の原因である脳動脈瘤も見つかり、また脳の血管は血管攣縮(ケッカンレンシュク)という合併症のため、細くなっている状態でした。

そのため、検査の結果を見ていただき、総合病院での加療が必要であることを説明しました。本人は、私の説明に多少動揺はあるものの、なぜひどい頭痛が続いたのか分かり、また入院、精査,加療が必要であることを理解され、総合病院へすぐに向かってもらいました。

「くも膜下出血」と言えば、バットで殴られたような激しい頭痛があり、片麻痺や意識障害などを伴い救急車で搬送されることが多い病気です。でも、頭痛がするだけでそれ以外に異常を認めない場合もあります。ただの頭痛と思っても、夜も眠れないような頭痛があれば、まず脳神経外科を受診しましょう。

担当:峯田

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首から来る手のしびれ~皮膚分節知覚帯・デルマトームとは~

前回は脳から来る両足のしびれについて説明しました。 今回は、首が原因で手がしびれる話です。

皆さんは、頸椎椎間板ヘルニアとか変形性頸部脊椎症などの病気をご存知でしょうか? 一般的には首のヘルニアとか頸椎症といわれ、脊髄から出る末梢神経根を障害することにより手がしびれる病気です。これらの病気から来る手のしびれは、障害される部位によってしびれる場所が異なってきます。

では、手のしびれはどのような神経によって影響されるのでしょうか? まずは下の図をご覧下さい。


引用― https://commons.wikimedia.org/wiki/File:Grant_1962_663.png

この図はデルマトームといって、どの神経が体の皮膚のどの領域の感覚を支配するかを示しています。脊髄は場所によって、頸髄、胸髄、腰髄、仙髄に分かれます。頸髄からは8対の末梢神経が出て、第1頸神経(C1)から第8頸神経(C8)まであり、頭から両手までの皮膚の感覚を支配しています。その支配の仕方は分節状になっているため、デルマトームを日本語では皮膚分節知覚帯といいます。今回は、首の話ですので胸から下は省略です。

デルマトームを見ますと、第6頸神経 (C6) は手の親指側を支配し、第7頸神経 (C7)は人指し指と中指、第8頸神経 (C8) は薬指と小指側を支配していることがわかります。首のヘルニアや頚椎症ではこれらの神経が障害されることが多く、障害される部位によって首から手の親指側 (C6) や、中指側 (C7) 、または小指側 (C8) 側が分節状にしびれるのが特徴です。デルマトームを知ることにより、自分のしびれはどの神経が障害されているのかを推測することができます。

病院に受診する時は、「先生、最近右手のC6領域がしびれるのですが?」等と尋ねては如何でしょうか? 担当する医師は、びっくりして慎重な態度になるかもしれません。でも「この患者さんは話が早くすみそうだ、、。」と内心喜んでいると思います。

担当:峯田

 

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